Регистрационный номер:________ 
	
Ректору Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Петербургский государственный университет путей сообщения 
Императора Александра I»	
 
От гражданина (ФИО):_______________________________________________________________
Пол: _____________________ , полных лет:_____________________________________________
Дата рождения:________________________, Место рождения: _____________________________
Гражданство:_______________________________________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________________

СНИЛС:____________________________________________________________________________
Иностранный язык:___________________________________________________________________
В общежитии на период обучения:______________________________________________________
                                                              (нуждаюсь, не нуждаюсь)
Контактный телефон:_________________________________________________________________
Электронный адрес:__________________________________________________________________

Сведения об образовании и документе об образовании установленного образца:
Образование: _______________________________________________________________________
Документ о полученном образовании: __________________________________________________

Способ возврата поданных документов: Лично
О себе дополнительно сообщаю:_______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:

№	Специальность	Форма обучения	На места	На базе 
образования	
1					

В качестве результатов освоения образовательной программы общего образования сообщаю следующие данные документа об образовании:

Количество пятёрок	Количество четвёрок	Количество троек	Средний балл	

Дата подачи заявления «_____» ____________ 202_ г.

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранной специальности ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранным специальностям ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование получаю впервые	
____________________
(подпись абитуриента)	
Верность информации об оценках, выписанных из документа об образовании, подтверждаю	
____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приёма граждан на обучение по программам среднего профессионального образования в  СПб МК – структурное подразделение ПГУПС на 2023/2024 учебный год ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)	
ПРЕДУПРЕЖДЁН об обязательности прохождения медицинской комиссии в связи с утверждением перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.	____________________
(подпись абитуриента)	
Подпись одного из родителей/законных представителей		
Подпись сотрудника приемной подкомиссии