Регистрационный номер:      

Директору  _______________________
наименование филиала                              
______________________________________
Ф.И.О. директора

Поступающий:____________________________________________________________________
Пол: _____________________ , полных лет: 
Дата рождения: ________________________, Место рождения: ____________________________
Гражданство: 
Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________________

СНИЛС: 
Иностранный язык: 
В общежитии на период обучения: ___________________________________________________
                                                              (нуждаюсь, не нуждаюсь)
Контактный телефон: 
Электронный адрес: 

Сведения об образовании и документе об образовании установленного образца:
Образование: 
Документ о полученном образовании: 

Способ возврата поданных документов: Лично
О себе дополнительно сообщаю: 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:

№	Специальность	Форма обучения	На места	На базе 
образования	
1					

В качестве результатов освоения образовательной программы общего образования сообщаю следующие данные документа об образовании:

Количество пятёрок	Количество четвёрок	Количество троек	Средний балл	

Дата подачи заявления «_____» ____________ 2022 г.

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранной специальности ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранным специальностям ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование получаю впервые	
____________________
(подпись абитуриента)	
Верность информации об оценках, выписанных из документа об образовании, подтверждаю	
____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приёма граждан на обучение по программам среднего профессионального образования в  СПб МК – сруктурное подразделение ПГУПС на 2022/2023 учебный год ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)	
ПРЕДУПРЕЖДЁН об обязательности прохождения медицинской комиссии в связи с утверждением перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.	____________________

(подпись абитуриента)	
Подпись одного из родителей/законных представителей		
Подпись сотрудника приемной комиссии		

	
	
,